しかし出来てしまったからには、前向きに考えるしか道は無いと考え直した。
]]> http://www.nagaoclinic.or.jp/picture_library/media/nihniji120512.pdf
一物二価が強く懸念される。強化型には教育機能を必須とすべきである。
]]>
総合医が必要な四つの理由◆Vol.1
専門医が活躍するためにも総合医が必要
2012年5月17日 司会・まとめ：橋本佳子（m3.com編集長）
総合医とは何か、果たすべき役割は何か、基本領域の専門医として位置付
けるべきか……。かねてから総合医をめぐっては何度も論議されているが、関
係者の間でもいまだに同意が見いだされていない。こうした中、昨秋から開始
した厚生労働省の専門医に関する検討会では、総合医の問題が取り上げられ、
改めて総合医への関心が高まっている。
m3.comでは、総合診療の領域でオピニオンリーダーの一人、聖路加国際病院
院長の福井次矢氏と、総合医養成に力を入れ、その取り組みが注目されている
筑波大学医学医療系地域医療教育学教授の前野哲博氏の対談を企画、総合医を
めぐる現状や養成に向けた課題などについて語っていただいた（対談は2012年
4月22日に実施。計6回の連載）。
――最初に総合医の必要性について、改めてお考えをお聞かせください。
福井 今年1月の厚生労働省の「専門医のあり方に関する検討会」で私が説明
した時には、総合医の必要性について、四つの視点からまとめました（資料は、
厚労省のホームページに掲載）。臨床の現場で頻繁に起きていることですが、
「お腹が痛ければ、消化器の病気だろう」「胸が痛ければ、循環器の病気かも
しれない」などと、多くの一般の方は考え、それぞれの臓器別専門医を受診し
ます。しかし、消化器、あるいは循環器の病気ではないこともしばしば起きま
す。「症候」から考えられた「診断」が、受診した医師の専門分野から外れる
ためになかなか診断が付かず、患者さんにデメリットが生じることがあります。
つまり第一は、専門性にこだわらず、全体的な視点から問題点の仕分けが的確
にできるタイプの医師が必要だということです。
福井次矢氏は、「東日本大震災の被災地では、臓器別の専門医よりも、幅広い
診療能力を身につけた医師の方が対応できる問題が多かったことが、いろいろ
な場面で指摘されている」と語る。
第二が、高齢社会にあって、数多くの病気を持っている人が、ますます増え
ている点。2011年の聖路加国際病院のデータですが、患者一人当たりの疾患数
は65歳以上で4.6、65歳未満で2.3、一人当たりの受診診療科は65歳以上で4.3
科、65歳未満で2.5科という状況です。
第三が、地域医療という視点から捉えた場合、医師が扱うべき疾患や健康問
題の幅広さ、多様さが挙げられます。私たちが、2003年10月に調査した結果で
すが、人口1000人に換算すると、1カ月間に何らかの体調の異常を訴える人が8
62人、医師を受診する人が307人いて、そのうち大学病院外来受診者は6人、大
学病院に入院するのは0.3人にとどまりました（JAMJ.2005;48:163－167）。
第四ですが、総合医による医療提供の有効性・効率性です。臓器別専門医を
増やすよりも総合医を増やす方が、より効果的な医療提供が可能になるという
研究があります。米国ペンシルバニア大学の研究者のグループが、「人口1万
人当たり、プライマリ・ケア医が1人増えると、死亡率が5.3％低下する」とい
うデータを発表しています（International Journal of Health Services.200
7;37:111-126）。
さらに、今回の東日本大震災の被災地では、臓器別の専門医よりも、幅広い
診療能力を身につけた医師の方が対応できる問題が多かったことは、いろいろ
な場面で指摘されています。この点も含め、厚労省の検討会で、総合医の必要
性を説明しました。
――前野先生は、どうお考えでしょうか。
前野哲博氏によると、「『私のかかりつけ医になってください』と言われた時
に、『はい、いいですよ』と言うことができるのが、総合医」だという。
前野 総合医の必要性は、我々、総合医自身は常日頃から感じて、主張してい
るわけです。一方で、臓器別の専門医の立場から見れば、「うちだって足りな
い」と考え、自分の領域の医師を増やしてより良い医療をやりたいという思い
は当然あるでしょう。専門医の先生方は、総論では、総合医の必要性を理解し
つつも、「日本の医師の配分のあり方はどうあるべきか」という各論になると、
なかなか議論にならない。
こうした場合に、私がよく話をする論点が二つあります。一つは、「臓器別
の専門医がその専門性を発揮するためには、総合医が必要」だということ。福
井先生がおっしゃったように、患者さんが抱える問題は複雑であり、胸が痛い
からと言って、心臓の病気とは限らない。専門医の先生方は、自分の領域に純
化した患者さんだけを診たいと考える傾向がありますが、例えば「胸が痛い」
と言って受診した人を、循環器の先生が診る場合、自分の専門以外の病気もひ
っくるめて診なければいけない。もし、まず総合医が診て、きちんと問題を整
理してから専門医にお願いする形ができれば、自分の専門領域の診療に集中で
きるわけですから、専門医にとってもそれが最も効率がいいわけです。
もう一つは、総合医の最終的な目標は、「丸ごと診る」ことにあるというこ
と。なぜ総合医が呼吸器、循環器、消化器などの特定の臓器に限らず幅広く診
るか。それは「個人、家族、あるいは地域を丸ごと診る」ためです。例えば、
「ある地域の健康を守る医師」をイメージしていただければ、骨折だけ、ある
いは子供の病気だけ、女性だけを診るなど特定の病気だけを診ていては対応で
きない。地域には男性もいれば、大人も子供もいる。内科疾患も外科疾患も有
病率の高い順に発生します。「まるごと診る」という観点から考えると、臓器
に限定することはできない。診ようとする対象が、「臓器」でなく「地域」で
あれば、ジェネラルにならざるを得ないのです。
また、一人の人を、かかりつけ医として継続して診るためにも、ジェネラル
であることが必要。かかりつけ医の定義はいろいろありますが、私の考えでは、
「健康について何か心配なことがあった時に、何でも相談できる医師」だと思
うのです。その人は将来、ケガをするかもしれない。風邪を引くかもしれない、
下痢をするかもしれない。「私のかかりつけ医になってもらえますか」と言わ
れた時に、「ケガをした時だけは診ましょう」と答えたのでは、かかりつけ医
とは言えない。かかりつけ医になるためには、日常的に発生する様々な健康問
題に幅広く対応できるジェネラルな力が必要。
つまり、総合医とは、「地域を丸ごと診る医師」あるいは「『私のかかりつ
け医になってください』と言われた時に、『はい、いいですよ。どんなことで
も気軽に相談してください』と言える医師」。若い人に、総合医のキャリアイ
メージを話す時には、「何でも診るのが総合医」というよりは、このように説
明した方が具体的にイメージしやすいと思っています。
柔整療養費にメス、マイナス改定求める声相次ぐ
6月改定は延期、厚労省が制度等の検討の場を設置
2012年5月12日 橋本佳子（m3.com編集長）
http://www.m3.com/iryoIshin/article/152742/index.html?portalId=mailmag&mmp=MD120
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厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会（部会長：遠藤久夫・学習院
大学経済学部教授）は5月11日の会議で、柔道整復、あん摩マッサージ
指圧、はり・きゅうの施術の療養費改定を延期する方針を確認した（資料
は、厚労省のホームページに掲載）。柔道整復等の療養費改定は、診療報
酬改定の年の6月に実施するのが通例だった。療養費適正化の観点から
検討の場を新たに設ける方針を決定、またマイナス改定を求める声も相次
いだことを受けた対応だ。議論のスケジュールや改定の延期時期は未定。
柔道整復の療養費は、2008年度までは国民医療費の伸びを上回り増加、
はり・きゅう、マッサージの療養費は二ケタの増加が続いている。また、
例えば、柔道整復療養費の請求部位数を都道府県別に見ると、「3部位請
求の割合」が最も多い大阪府では請求全体の約7割を占めるのに対し、最
少の岩手県では15％前後にとどまる。「施術回数月11回以上の割合」
は、最多の茨城は約25％、最少の沖縄では約5％、「施術期間が6カ月以
上の割合」は、最多の栃木が9％弱、最少の山形は0.2％程度。療養費の
伸び、都道府県の差異から浮かび上がる請求の不透明さなど、従来から指
摘されていた問題にどこまでメスが入るか、今後の議論が注目される。
同部会に専門委員を招く形、あるいは新たな検討の場を設置し、2012
年度の改定のあり方および療養費の審査体制などを検討する。会議後、厚
労省保険局医療課保険医療企画調査室長の屋敷次郎氏は、「療養費の審査
のあり方や、施術所への行政や保険者の調査権限の付与などを求める声も
上がったが、これらの問題が解決しなければ、改定が実施できないわけで
はない」と語り、まず改定の議論を行い、その後に審査体制等を議論する
スケジュールも考えられるとしている。
11日の医療保険部会では、審査支払機関のあり方についても議論。
●多部位、長期、頻回施術にメス
柔道整復の療養費については、2010年度にも、「3部位目は、100分の
70に減額、4部位目以上は支給せず」などの改定が実施された。
厚労省は11日の会議に、2012年度改定の基本的考え方も提示。柔道整
復療養費については、多部位施術への減額措置をさらに強化するほか、長
期施術（5月超の施術は、100分の80に減額）、頻回施術（現行では減額
なし）などの請求も厳しくする方針であり、頻度が高い施術については、
支給申請書に理由書を添付するなどの運用の見直しを行う。はり・きゅ
う、マッサージの療養費についても、「それぞれの施術の特性を踏まえた
見直しを行う」としている。
これらの考え方について、委員は支持。さらに、改定の大枠、つまり療
養費の改定率についてはマイナスを求めるとともに、療養費に関する審査
体制の確立などを求める声が相次いだ。
全国健康保険協会理事長の小林剛氏は、保険者の立場から、次のように
問題視した。「協会けんぽの療養費は年間約700億円であり、毎年増加を
続けている。都道府県によって、ねん挫や打撲の仕方に違いがあるとは思
えず、療養費の請求にこれだけ違いがあるのは、理解しにくい。人口10
万人当たりの柔道整復師の数が多いほど、保険加入者1000人当たりの療
養費の申請件数が多いという関係性も見られる。1998年以降、柔道整復
師の養成施設の設置基準が緩和され、柔道整復師数は2000年には約3万
人だったが、2010年には約5万人に増加している。無資格施術や架空請
求などのケースも見られる。限られた医療費財源を有効に活用する視点が
重要であり、療養費は引き下げるべき」。
また健康保険組合連合会専務理事の白川修二氏も、小林氏への意見を支
持。「現下の状況を考えると、療養費は引き下げるべき。柔道整復師の数
が増えたことに伴う療養費の増加、それと連動して不正が疑われる請求が
非常に増えていることが問題。厚労省の監視体制を強化し、不正が発覚し
た場合には厳格に対応してもらいたい。ま療養費にはた審査の体制がな
く、施術所から保険者に直接請求される。1対1で手間がかかる上、両者
の判断が異なる場合にはトラブルも発生する。審査の仕組みを工夫し、電
子化などでムダなコストを省いたり、トラブルがあった時の調整を行う機
関が必要。多部位、長期、頻回の施術については、逓減制や回数制限を設
けたり、医学的必要性について医師の意見を添付することなども検討すべ
き」と療養費の適正化を求めた。
国や都道府県、さらには保険者に監督権限を付与する意見は、全国後期
高齢者医療広域連合協議会会長で、多久市長の横尾俊彦氏からも出された。
横尾氏は、同協議会から過去に厚労省に保険者への監督権限の付与を提案
した際には、「医療保険各法に関係しているものであり、関係各部署と検
討する」との回答にとどまったことを紹介、早急な対応を求めた。
「エビデンスのある改定」求める意見も
医療者側からは、日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏は、引き下げに反対
はしなかったものの、「我々もそうだが、エビデンスなく下げられるのは
柔道整復師にとっても嫌なものだろう。エビデンスを踏まえて改定すべき」
とコメント。さらに、（1）検討会の場には、整形外科医も入れる、（2）国
民医療費における柔道整復等療養費の扱いを明確化する、（3）審査の体制
を機能させる、（4）医師の同意書の書式を統一化する、などの対応も求め
た。
日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏は、施術所から医師の同意書を求
められ、施術が不要だと断るケースの場合、患者等から、「ひどい医師」
と言われることもある現状を紹介。
「不正請求の適正化も必要だが、その前に療養費の支給対象を見直す必要
があるのではないか」と指摘した。
さらに、早稲田大学法学学術院教授の和田仁孝氏は、都道府県による療
養費の差異が大きいこと、リピーターの集客を狙ったような不適切だと思
われる施術所のホームページが見られるなどの点を挙げ、「倫理的な問題
さえある」と指摘、職能団体として施術所を統制していくなど、様々な視
点からの検討が必要だとした。
これらの意見を踏まえ、遠藤会長は、「通例は6月改定だが、それにと
らわれることなく、慎重な議論を行い、診療報酬改定と同様に、透明性、
エビデンスがある改定にすべきということだった。また請求対象、審査、
場合によっては監査体制なども検討すべきという意見が出された。実態を
明らかにするとともに、仕組みを構築していきたい」と締めくくった。
一物二価が強く懸念される。
しかし法制化までは相当な道のりだろう。 一にも二にも転倒予防
歳をとるということは、筋肉量が落ちること。そしてその結果、転倒し易くなることです。町医者が「転倒」という言葉を耳にしない日はありません。毎日、誰かがこけています。大腿骨頚部骨折、腰椎圧迫骨折、肋骨骨折、腕の骨の骨折、頭部や顔面の打撲などなど。転倒で往診に呼ばれることが日常。かくいう私はまだ５３歳ですが、慌てると時々こけます（恥）。さて転倒・骨折という不測の出来事がいわゆる「悪循環」の始まりとなる場合がよくあります。転倒⇒骨折⇒入院。これを２回繰り返すと、ある程度の年齢の方なら必ずと言っていいほど認知症状が出てきます。手術は成功したが寝たきりになった。そして認知症が始まって自宅に帰れなくなった、生活の質が落ちた、という話は昔からありました。しかし最近、特に多くなったような気がしませんか？
認知症といえばアルツハイマー型認知症に代表されるように知らぬ間にゆっくり進行する病気。しかし入院を契機とした長期臥床による認知症も無視できません。寝たきり状態に陥るとすべてが悪循環となり、ついには廃用症候群、誤嚥性肺炎の繰り返し、そして胃瘻造設というコースが予想されます。ピンピンコロリが口癖だった可愛いおばあちゃんが、転倒・骨折から寝たきり、胃瘻栄養となり、気がつけばただただ生かされているだけの状態、という光景を何度も目にしてきました。どうして御本人の希望と真逆の結果になったのだろか？と振り返ってみると、あの転倒がすべての転機になっていました。平穏死できない原因は転倒に端を発していた。そうした苦い経験があるご家族の中には、超高齢の身内が転倒して腰椎圧迫骨折や肋骨骨折を起こしても入院を希望されないケースがあります。結局、寝たきりにも認知症にもならず「これでよかったんだ」と納得させられました。腕の骨の骨折や大腿骨頚部骨折でも同様な経験をしました。
さて転倒予防が如何に大切かお分かり頂けたでしょうか。あちこちで「転倒予防教室」が開催されています。しかし転倒する確率の低い元気な人ばかりが集まり、肝心の転倒する確率の高い人がなかなか来てくれない、なぜなら転倒しそうでそこまで行けないから、というジレンマがあります（笑）。「メタボ」という言葉はあまりにも有名になりましたが、最近は「ロコモ」の時代です。「ロコモテイブシンドローム」という概念が提唱され、その自己チェック法として「ロコチェック（ロコモーションチェック）」や、ロコモ対策としての運動「ロコトレ（ロコモーショントレーニング）があります。その詳細をインターネットで検索して御自宅で実践されることをお勧めします。
平穏死の条件、第２番目は、いかにして転倒を予防するかです。骨折⇒入院⇒手術⇒寝たきり⇒廃用症候群や認知症、という悪循環に陥らないことです。そのためには、一にも二にも転倒予防につきます。「転ばぬ先の杖」とは、まさに超高齢社会に相応しい言葉です。まだまだ健脚なひとは日々の散歩などを通じてそれなりに、また要介護認定の方はケアマネさんとよく相談して、住宅改修や転倒予防のための手摺りの設置など、自分に合った転倒予防策を是非とも真剣に考えてください。
キーワード：ロコモテイブシンドローム（運動器症候群）
腰や膝などの運動器を長く使った結果の障害による要介護状態や要介護リスクの高い状態を表す新しい疾患概念。運動器は広く人の健康の根幹であるという考えに基づいている。
継続不可能な制度設計～医師の長時間勤務について
つくば市 坂根Mクリニック
坂根 みち子
2012年5月14日 ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会 発行 http://medg.jp
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4月9日配信のMRICで、診療所において「たった」50円の診療報酬で患者からの問い合わせに365日24時間対応させるというのは継続不可能だという意見を主に採算性の面から述べられていた。
今回は採算を度外視してもこの手の制度が継続不可能だということを述べる。
365日24時間ひも付きというのはたとえコールされなかったにせよ、精神的にかなり束縛される。勤務医でも主治医制やオンコール制でいつでも拘束されていることが大きな負担になっている。医師の使命感から成り立ってきた制度であるが、ご存じの通り過重労働により崩壊しかけている。今度はこれを開業医にも広げようとしている。
制度を作っている人たちにこの事に対する想像力があるのだろうか。どこに出かけていてもオンコールである限り気の休まる時はない。出先に家族で出かけていても呼ばれれば家族を置いて、もしくは家族とともに帰らなければならない。もちろん遠くには行けない。折角の楽しいひと時が1本の電話で中断させられる。医師本人ももちろん大変だが、365日患者に対応している医師がいれば、その陰には必ずそれを支える家族がいるのである。
現状では圧倒的に妻がその役を担う。その妻も医師だった場合はどうするのか。2人ともいつでも呼ばれ得る状況でやっていけるのは、医師たちの両親が元気で近くにいていつでも助けてくれる場合のみである。そうでなければ、ほとんどの場合女性側が非常勤となり、家事育児、近所付き合いから親戚付き合いまでもろもろ担うことになる。
今や医学生の1／3は女性である。この比率は年々増えている。そして女性医師の配偶者は7割が医師だと言われている。
巷では、当直をしない女医を責める論調があるが、夫が帰ってこない「普通」の勤務医だった場合、子育てはだれがするのだろうか。医師にも家庭があり当たり前の日常生活がある。
朝のお弁当作りから始まって日中は休みなく勤務し、夕方になると保育園や学童から子供を拾って夕食を作って寝かせるまでどのような手順で効率よく動くか走りながら考える。30年以上前にアメリカでスーパーウーマンシンドロームということが言われたが、30年遅れて、日本の女性も未だにこれを要求されている。
日本人のDr.と結婚したアメリカ人の友人が、「レジデントで忙しいのは仕方がない。ではいつになったら帰ってくるようになるのか」と問うた。答えはいつまで経っても（どんなに上級医になっても）帰ってくることはない」である。
診療所の医師の平均年齢は、勤務医より10歳上である。勤務医から心機一転開業したものの現在の新規開業は厳しい。開業のストレスから心と体に変調をきたす人も多い。女性の場合は、これに自身の更年期と子供の思春期、そして親の介護がかかわってくる。一般の女性と同じである。そうでなくてもこの時期を平穏に越えることは難しい。
今回の改定では3つの診療所が(わざわざ3か所までと限定した)輪番制で24時間対応した場合も、「10円！！」加算してくれる制度ができた。
3か所と限定しても、自院以外の診療所にかかりつけの患者さんについては、情報がないので、電話での問い合わせに詳細に話を聞かないといけない。
本来ならクラウド型の電子カルテで、患者情報を共有できればいいのだが、PCの末端は、IT企業のドル箱、有料で数が制限されている。営利企業が医療の公共性を考えてPCの共有を許してくれるとはとても思えない。結局他院かかりつけの患者さんからの問い合わせは新患と同じである。それなら3か所と限定せず、地域で好きなように輪番制を組ませてくれればいい。
いずれにせよ、1人体制だろうが3人輪番制だろうがこの人数で365日24時間対応というのは、過労死を勧めているようなものである。
ため息が出るほど、実態を知らない人たちが制度設計していると思われる。
女医支援と称して、女医にのみ焦点を当てた支援策をしているところが多いが、片手落ちである。女性は自分だけ支援してほしいのではない。パートナーも帰ってくるようにしてほしいのである。相手が帰ってくるなら、その日は代わりに自分が当直に行けることだって出来る。医師になったからには誰だって必要とされるところで人のために働きたいものだ。男性医師の立場でも病院と寝るだけの家の往復のみでは、実は家庭内で阻害されていたり、地域社会への参加が少なくて視野が狭かったりする。家庭での役割も担うことで家庭環境は格段に良くなる。たとえ妻が専業主婦だったとしても、あまりに帰ってこない夫（帰ってきたときは死に体である）と、育児家事すべてについてまかせっきりにされ気持ちが途切れそうになっている人が多い。男性女性に限らず働き方の改善が必要である。
開業医が労働者ではないことを逆手にとって「たった10円」で年120日24時間対応を求める、もしくは「50円」で年365日24時間対応を求める制度を作るというのは制度設計側の常識の欠如としか思えない。医師は一生滅私奉公で働いて当たり前という意識がどこかにあるのだろう。勤務医であっても開業医であっても、特に女性は勤務時間以外にもフルで働いている。朝の戦争状態の時間に、または夜の怒涛の夕食作りの時間にいつでも患者対応を求められれば家庭は崩壊し体も持たない。
結局24時間365日の部分は、人数で対応するしかない。具体的には病院の外来を診療所に移し、病院は入院と緊急、時間外の対応を中心とする。診療所が輪番制で時間外の軽症患者を診る場合は、診療所の母集団を大きくして負担を分かち合う、これ以外にない。
勤務医でも診療所でも基本的な考え方は一緒である。
循環器内科は、内科の中で最も救急が多く、急性心筋梗塞に対するカテーテル治療では、如何に最短時間で詰まった血管を再開通させるかということについて全精力を傾ける。当然、拘束時間も長く緊急呼び出しも多い。その分やりがいも大きく、はまっていく人も多い。もともと外科系は勤務環境が厳しく女性医師が少ない分野であるが、循環器内科のこの分野も既婚、子持ちの女性医師はなかなか参加できない。
どうしたらいいかはわかっている。
主治医感を残したグループ診療性とOn-Offのはっきりした勤務体制、男性女性関係なく働き続けられる制度はこれしかない。実際筆者は勤務医生活の最後に、循環器の仲間6人でこれをやってみた。6人ではまだきつく最低8人は必要と思われたが、それでも、PCI（カテーテル治療)にも夜勤にも復帰できた。特別扱いがないので同僚からは働き方についてクレームがつくことはなく、分刻みで走る生活に変わりはないものの、とても精神的には充実していた。また経営的にも中小規模病院だったが、1年で軌道に乗り黒字化した。
医療崩壊については、長年にわたりあちこちで何度も当たり前の提言がなされている。
但し制度設計する段階になると、いろんなことが消えてしまう。
医師から国会議員になった方に聞いてみると、結局専門家の意見を聞く段階の人選が問題なのだそうだ。そこですべて決まってしまうと。
確かにほとんどの学識経験者は、東大出身のある程度年配の男性と相場が決まっている。日本医師会の役員評議員を見ても、60歳以上の男性でほぼ埋め尽くされている。それが悪いとは言わないが、多様性がないということは、いろんな角度からの意見が出てこないということである。医療界では、医師自身にも24時間働けないのなら仲間として認めないと思っている石(医師)頭が多い。偉い先生方だけで集まって決めても多様性は出てこない。
制度設計をするときは多様な人選をし、あらゆる角度から考え決めて欲しい。子育てをしていなくても人間には想像力というものがある。今回の改定でも、こういう制度設計をしてしまったらどういうことになるのかその想像力が欲しかった。
過重労働で医療崩壊するのは、勤務医でも開業医でも一緒である。
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開業医が生保診療に疲れていることを知って欲しい。
学会としては、かなり偏った議論だった。日本消化器内視鏡学会サテライトシンポジウム
第３回胃ろうサミット 「胃ろうと医療経済」
司会 国際医療福祉大学 鈴木裕先生
長寿医療センター 鳥羽研二先生
「胃ろうの診療報酬の妥当性」
アルツハイマー病でも嚥下機能は最後まで結構保たれている。
過小でも過剰でもない栄養療法が必要。
最善の医療およびケアは保証されなくてはいけない。
胃瘻のない社会はいい社会か？
選択肢があることはいいことなのか？
介護施設での胃ろう患者の頻度
２０００年では１％ものが、
２０１２年９．２％だった。
１０年間で１０倍に増えた。
胃瘻の医療費は２０００億円、
介護保険も入れると１兆円にもなる。
・療養担当規則第１７条
みだりに施術業者の施術に同意を与えてはいけない。
これをどう解釈するか。
しかし、胃ろうを中止すると１～２ケ月で亡くなる。
・療養担当規則第１３条
懇切丁寧な説明をすべし
＝本来はネガテイブな情報提供することも義務である
充分な説明があれば胃瘻は半分に減るのではないか
胃瘻の予後＝１年生存率でみると
欧米４０％
日本６６％と日本は優秀。
胃ろうの医療費は年間、
医療１００万円、介護費用は４００万円。
ロバートバトラーは２０年以上前に「何故老後は悲惨か」を書いた。
今こそ、選択と集中という考え方が必要ではないか。
東京慈恵医大 神経内科 鈴木正彦先生
「認知症への胃ろうの適応とジレンマ」
認知症終末期における胃ろうの意思表示をしている患者さんはほぼ皆無。
経静脈的な水分補給だけでは倫理的問題を払拭できないため
胃ろう増設の方向に至るケースが多い。
造設の利点
ご家族にとってはたとえ寝たきりになっても
面会できる期間が延長するため、生きがいになる。
今後、認知症終末期医療に大きな変化が生じる可能性がある。
在宅死＝平穏死＝自然死という構図がイメージできる。
「介護職員の経管栄養、その実際」
老健 長浜メデイケアセンター 山口珠緒先生
胃ろう難民の増加は、介護施設の看護師不足が主因。
看護職員数で、胃ろう受け入れ人数が決まってくる。
介護療養病床 ６；１ 看護師１７人
老健３：１ 看護師９人、が必要。
夜間の看護師の配置基準はあるのは介護療養型のみで
老健や特養には、看護師の配置義務は無い。
特養の実態調査では
夜勤看護師がいる施設は、わずか １，７％
全体の７４％はオンコールで対応しているのが実態。
看護師が出勤する８時からしか胃ろうがスタートできない。
特養における医療的ケアの需要が増大している。
４月から、研修を受けた介護職員が
喀痰吸引、経管栄養をできるようになったのだが・・・
認定特定医療行為研修を受けた職員が
登録事業者の施設においてのみ実施できる。
厳しい基準と義務が課せられていて、
小さな事業者は登録事業者にはなりにくいのが現実。
看護師の確認と医師への報告が必要。
朝の胃ろうは、介護職員の実施は難しい。
喀痰吸引 胃ろう
看護師の賛成 ９０．７％ ６７％
介護の賛 ７７．６％ ４３％
介護職員の不安が大きい。
施設における胃ろうの問題点のひとつは
医療の栄養剤の時は食費がとれない
チューブ抜去の不安
施設側のメリットとしては
誤嚥性肺炎の減少
食費の負担で増益も可能
今後の課題としては、
看護師の確保
地域一体型のＮＳＴ活動。
「往診いろう交換プロジェクト」
群馬大学教育学部 吉野浩之先生
ＰＥＧカテーテル交換２００点
但し、Ｘ線や内視鏡のない場での交換はダメ
そのために病院に依頼する機会が増えている。
外来のひとコマがまるまるＰＥＧ交換にあてられる場合や
透視室の予約がいっぱいのこともある。
そこで在宅での交換を推進している。
地域でＰＥＧを支える
＝前橋胃ろうネットワーク
パスの作成
在宅ＰＥＧ交換を、
ネットワーク事業として位置づけた
在宅での交換支援
在宅交換の問題点
合併症の予防
直接確認、ＰＥＧスコープ（集団購入）
経済効果について
在宅交換では ７９００円
在宅では ３５００円
＝ＰＥＧ在宅交換は経済効果もある。
療養環境を良くすることが患者さんを幸せにする。
Ｑ今後、胃ろうはどう進むべきか？
Ａ
丸山 今までは酷かった。
ゆっくり話せば差し控えをする患者さんもいる。
摂食嚥下障害治療の流れの中での胃ろうであるべき。
鳥羽 摂食嚥下トレーニングとセットでの胃ろうであるべき。
自己判断できない場合の胃ろうは保険適応外にしてはどうか。
良心的な医師が増えれば胃ろうは少なくなるかも。
制度での締め付けも必要かもしれない。
鈴木 人工栄養の適応の見直しが必要ではないか。
地域との情報交換が必要。
山口 今までは確かに胃ろうを造りすぎた
医師は予後を早くからしっかり説明すべき
胃ろう中止の制度化は必要
吉野 小児領域では、まだ経鼻栄養が多い。
胃ろうはもっと積極的にやるべきではないか
Ｑ 食べる見込みが無くなった人を国はどう面倒をみるべきか？
Ａ
丸山 ＰＥＧをしなかったら、今度は点滴が増えて困る。
ＰＥＧをしないなら点滴もしないとすればいいのか。
鳥羽 家族は死を先延ばしする傾向がある
家族が自然死に手を貸すことになることを嫌がる場合があり。
胃ろう問題は、むしろ家族の問題ではないか。
お薬の種類なら、
療養型では５種類、老健では２種類になり、
患者さんは元気になったという。
鈴木 地域に応じたend of lifeの手引書が必要ではないか
山口 胃ろうがあることで、笑顔がみられるいい部分もある。
胃ろうで誤嚥性肺炎を繰り返すことの医療費が削減できる
吉野 制度で縛ると不幸なひとを作るのではないか
ネットワークのなかで考えるべき
医師が参加せざるを得ない仕掛けが必要。
胃ろう患者さんの半数が２年生きれることが分かっている
＝胃ろう中止は、患者切り捨てにならないのか？
ＰＥＧのみだと医療区分１にしかならず病院の収益性が悪い。
ＴＰＮなら、医療区分が３＝受け入れが歓迎される。
医療制度の都合で、胃ろうになってみたり
ＴＰＮになってみたりでは、患者さんが不幸。
現在、ＴＰＮだったら高い医療費が取れるという矛盾。
現に「抗がん剤患者とＴＰＮ患者しか取らない病院」が存在する。
飯が食えてもＴＰＮにすると儲かる制度はおかしいのではないか。
薬剤や機械に対してペイすると言う発想自体が間違っている。
日本は、ＴＰＮ技術や抗生剤のラインアップは世界一できた。
しかし今、その反省期にある。
私の質問
「自分自身が認知症終末期になった時、胃ろうをするか？
また親ならどうか？」
・自己決定権の無い生き方というもあるのではないか
・元気な時とイザその時では、気持ちが揺れるかもしれない。
・父親ならしないが、母親にはする
・迷惑がかかるからという考えはおかしい
・自分は寝たきりでも生きて欲しいと言われるパパでありたい。
・誤嚥性肺炎を繰り返すなら胃ろうにして欲しい
結局、
胃ろうの適応については、疾患別のガイドラインが必要ではないか！