長尾クリニックドクターズブログ

抱きしめて看取る

2012-02-05T03:00:24Z

在宅ホスピスでは、セデーション（鎮静剤）はほぼ必要ない。
ただ、ちょっと必要かな？と思うケースがたまにはある。
それはほんの数時間のためだけのものだが・・・]]>
医者も患者も、「待てない」。

熱が出たら解熱剤を使い、
下痢をしたら下痢止めを使う。

末期がんの「死の壁」は、数時間。
この数時間をどうやってやり過ごすか。

鎮静剤より「抱きしめる」
抱きしめて寝る。
恋人のように。

これが一番効く。
宮崎の「かあさんの家」の柴田さんの
心境がよくわかる。

言葉が発せない人
言葉が通じない人（外国人）は、
抱きしめるのが一番いい。

病院には、そんなものは無いだろう。
在宅では、なんでもあり。
死ぬ時ぐらい抱きしめてあげたい。

ただし、男対男だったら気持ち悪い。
なるべくなら、異性がいい。
いや、絶対異性がいい。

待てないときは、抱きしめればいい。

医療・介護に関する素朴な疑問

2012-02-05T02:37:16Z

６年に一度の診療報酬・同時改定を前に、業界は何かと騒がしくなってきた。
私は、今回、極論すれば、改定はしかいほうがいい、とさえ思っている。
以下に掲げる「医療・介護に関する素朴な疑問」を解決してからでいいと思う。

]]> なぜ、０．００４％という数字が出たのかも知らない。
医療再生の本質は、もっと別なところにあるように思えてならない。

１）機能分化といいながら、なぜ病院で外来をするのか？
　　大学病院でも、拠点病院でも外来患者の囲い込みをしているところがある。
　　前世紀的なやり方から、なぜ脱却できないのか？

２）複数科受診は、オールオアナシングで。
　　評価するなら普通に１００％再診料を、しないならゼロのままでいいのでは。
　　科をハシゴしてもタダだから、大病院に集まるという循環をどう評価するのか。

３）外来管理加算ってなんだ？再診療になぜこれが加算されるのか？
　　一元化できないのか。
　　いまだによくわからない。スナックなら、おとうし代？

４）都市部では、在支診と在支病が競合しているが何のための在支病なのか。
　　病院が勝つに決まっているが、無用な混乱を起こす制度になっていないか。
　　在支病は、後方支援に徹するべきだと思う。

５）病院は病院、診療所は診療所の守備に徹するべき。
　　当たり前のことを当たり前にすれば、普通に経営できる報酬体系に
　　なぜできないのか？

６）手術代が安すぎる。
　　あれだけの技術、それも大きなリスクを背負っての行為に対する評価は
　　現在の２～３倍は必要だと、私でさえ思う。話にならない。

７）ケアマネは中立といいながら、とても中立とは言えない現実。
　　ケアマネの地位向上、資質向上、中立性確保は急務である。
　　質の悪いケアマネに困っている。まあ、医者も同じかもしれないが。

８）医療保険と介護保険にまたがる訪問看護、訪問リハビリを、医療保険に！
　　訪問看護やリハが、地域包括ケアの中核である、と言っておきながら、
　　なぜ、こんなややこしい制度を放置するのか。無作為の罪ではないのか。

９）末期がんの要介護認定を、即要介護３に、なぜできないのか？
　　末期がんは、ベッドの上にいる時間が、半日～１週間と短い。
　　なのに１ケ月以上かかる認定作業が要るのか？末期がん＝要介護３でいい。

１０）制度の狭間を埋める作業を、何故真剣にしないのか？
　　　誰も危機感を持たない。
　　　認知症がある脳出血患者さんを受け入れる病院が無い現実を
　　　どうとらえているのか？
　　　最後は、パチンコの下の穴のような在宅スタッフが踏ん張っている。

「地域包括ケア」を押しつけながら、
永田町が、包括ケアされていない。
霞が関も、包括ケアされていない。

厚労省内の連携はどうだろうか？
医療の縦割りを批判する前に、お役所の縦割りも
解消する努力をしているのか？

医療保険と介護保険の整合性確保が、全くなっていない。
そもそも、「中医協」と「介護給付費分科会」が、
まったく別個に議論するからそんなことになる。

もっと大きく言えば、国会戦略の中に社会保障戦略があるべき。
そのレベルでは、厚労省、文科省、国交省の「多職種連携」が必要。

そして、医療介護総合政策の中に、
「中医協」と「介護給付費分科会」は、統合されるべき。
そこで、医療と介護の隙間を埋めるための議論をすべき。

抽象的な言葉になるが、医療・介護政策にも
「総合医的な発想」が求められる時代だ。
まあ、日本国の再生のためにも、「総合医的発想」が必要な時代だが。

具体的には、
・ショートステイ中の急変に訪問看護が入れない現実の改善
・特養、老健の統合。
・療養病床の改善（緩和医療と平穏死できる場に）
・小規模多機能の大幅改善。昔の託老所の復活。
・高専賃などの、いわゆる中間施設の整備・・・・

最低限、これだけの整備だけでもちゃんとしてから
「地域包括ケア」や「社会保障・税一体改革」や「消費税増税」の
議論をすべきだと思うのだが。

医療・介護の全体像を真剣に考えてくれているひとが
どれだけいるのだろうか？
霞が関にこそ、総合外来、ＥＲが必要ではないのか？

今から梅村議員とお茶を飲む。
彼に以上を真剣にお願いする。
分かってくれるのは彼しかいない。

看護師から在宅医をめざす方に

2012-02-05T01:47:26Z

「看護師から在宅医を目指すにはどうすればいいか」という書き込みを頂いた。
看護師さんに「あなたが在宅医だったら・・・」と言うことがよくある。
しかし本当に医者を目指す看護師さんが出てきて、少々驚いている。

]]> ２年短くなるのでいいでしょう。
編入以外でも、医学部の偏差値が下がっているので可能だと思う。

優秀な訪問看護師が、医者になれば日本の医療は変わるだろう。
しかし、訪問看護ステーションのほうが心配ではあるが。
そのような気持ちになるのは、分かる。

・お坊さんから医師への転身
・新聞記者から医師への転身
は、よく報道されている。

だから、看護師からの転身は自然だ。
放射線技師から医師に転身したり、
薬剤師から医師に転身した人が、私の知り合いにいる。

みなさん大成功されている。
並みの医者ではない。
とても優しいのだ。

問題は、学力ではなく、学費ではないか。
常識的には、国公立しか無理であろう。

ただ、私は、自動車製造業（ライン作業）から私立医大に入った。
母子家庭なので、学費も自分で全部稼いだ。
クラブ活動も、２つ（無医地区研究会と準公式野球）させてもらった。

望めば叶う！
という本が、本屋に飾ってあるが、本当だと思う。

問題は、本気で望むか？望めるか？

年をとると意欲が低下する。
だから最大のファクターは年齢ではないのか。
あるいは、体力では。

しかし日野原先生をみているとそれも関係ないように思えてくる。

以上、お答えになったかどうかわかりませんが。

ゴジカラ村に癒される

2012-02-04T13:22:27Z

今日は、愛知県長久手市にある愛知たいようの杜、通称「ゴジカラ村」を見学した。
特養、ショートステイの施設には、木がふんだんに使われていて気持ちがいい。
気持ちが良すぎて、終電まで長居をしてしまった。]]>
木がふんだんにある。
雑木林、廊下、壁・・・
遊びスペースが多い。

癒される。
ここの利用者は幸せだ。
スタッフも素晴らしい。

遊び心がいたるところにある。
喫茶室にはジャズが流れている。
別の部屋には、ロックが流れていた。

昼間は木漏れ日がいい。
夕方は、夕日がきれい。
夜は月が綺麗。

吉田一平さんの想いが細部まで感じられる。
幼稚園もある。
子供と老人が見事に同居している。

表現しようがない。
見るしかない。

地域包括ケアとは、これを言うのかな？
とも思った。

また行きたい。
必ず行く。

タバコは嗜好品か？

2012-02-04T13:22:27Z

タバコは嗜好品か？
もちろん毒物であるが、某大手新聞は嗜好品だと言い張る。ＦＣＴＣを知らないのだ。
ある医師と新聞社のやり取りから何が見えてくるのるか、みなさまにも考えて欲しい。]]> ＜○○新聞への抗議メール＞

御社のHPでひょんなことから見つけました。『嗜好』という言葉に嫌な予感はしましたが不幸にもそれが当たってしまいました。このJTプロデュースのコラムは完全にJTがタバコを嗜好品として読者に印象付けたいがための広告となっています。御社がそれを承知の上で掲載しているのかが問題です。WHOのタバコ規制枠組条約（FCTC）をご存知ですか?これは日本国も批准にしている国際条約ですがこの中ではタバコ会社によるすべてのスポンサー行為を厳しく禁じています（第13条）。

御社のこのコラムは有名人に文化を語らせる形式をとりながら実は巧妙に喫煙行為を宣伝しているものです。公の報道機関としてJTから金を貰い、こうした見え透いた販促の手助けをすることは恥ずべきことです。もし、FCTCをご存じなければそれも恥ずかしいことですが、政府がJTの大株主である以上、国からはFCTCの履行に関して多くは期待できません。是非とも国民のオピニオンリーダーとしてJTに与するような恥ずべき行為は止めてください。これに関する御社の公式な見解を求めます。よろしくお願いします。お返事を下さい。

＜＜○○新聞からの返事＞＞

△△様

　○○新聞をご愛読いただきありがとうございます。
　ご意見をいただきました特集「嗜好と文化」は、○○新聞創刊140年記念事業
として、ＪＴと日本推理作家協会協力のもと毎月一回掲載している特集企画です。
「個人の嗜好や嗜好品、趣味、愛用品が文化を醸成することがある」との趣旨に
ご賛同を頂ける日本推理作家協会の先生方のお話を聞く特集です。
　「嗜好」は個人の考え、価値観が大きく反映されるものであり、タバコだけで
なく、酒、コーヒー、茶などもやはり嗜好品とされます。「そうしたものの存在
が個々の人生に深みや彩りをもたせる事がある」と考えております。この連載に
おいて、タバコの販売や喫煙を促進する意図はありません。ご理解いただけたら
幸いです。

　　　　　　　　　　　　　　2011年12月13日　　○○新聞社愛読者センター

＜私からの再度のメール＞

○○新聞社愛読者センター　様。

お言葉ですが、『タバコの販売や喫煙を促進する意図はありません。』というのは
ＪＴのコメントですか?それとも毎日新聞のコメントですか?いずれにしろＦＣＴＣ違反であることには違いありません。○○新聞はこの国際条約についてどうお考えですか?JTが『タバコの販売や喫煙を促進する意図なく』なにかをすることはありません。あり得ません。だからこそＷＨＯはこうした行為を厳しく禁じているのです。
ＪＴのバレーボール参加も、少年将棋大会の主催も、青少年や一般国民に対するタバコについてのまちがった認識を誘導するものなのです。国民の健康に対して報道機関は無責任でよいはずはありません。
ＪＴからお金をもらってはいけません。どうしてもＪＴからの資金は魅力的なのでしょうか?
恥ずかしいことです。世界的に見てタバコ会社と結託している報道機関など少なくとも一流どころではありえません。○○新聞が一流であるならば今回のようなとぼけた返答をせずにしっかりと自分の会社の信念をもう一度考えてください。いいですか、タバコは酒や茶などの嗜好品とは違うのです。
タバコは毒なのです。第一級の発がん物質です。これでは世界の笑いものですよ。
Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ　ＴｉｍｅｓのＪＴバレーボールに関する先日の記事をご覧になったでしょう?
再度、○○新聞としてのタバコ問題とＦＣＴＣの遵守に関する姿勢をお聞かせください。お待ちしております。

＜＜○○からの返事＞＞
△△様

再度、貴重なご意見、ご指摘をいただきありがとうございます。弊社ではこれま

で「たばこ」について「喫煙の弊害・疾患」「分煙」「嫌煙」などさまざまな角

度から報道してまいりました。今後も同様に紙面展開していく次第です。

また、特集「嗜好と文化」の企画趣旨については、先のメールでお伝えした通り

です。本企画の「嗜好」は「喫煙」に限定されるものではなく、文中の「嗜好

品」も「たばこ」に限定されるものではありません。重ねて申し上げますが、私

どもはこの連載において、タバコの販売や喫煙を促進する意図はありません。ご

理解いただけたら幸いです。

しかしながら私どもは、△△様からのご指摘があったことを真摯に受け止め、今

後の参考にさせていただきますことをお知らせ致します。

○○新聞愛読者センター

＜私からの再度のメール＞

○○新聞様

あなた方は世界保健機構（WHO）のたばこ規制枠組条約（FCTC）を御存知ですか？FCTCはタバコ企業によるスポンサー活動を禁止しています。特に報道機関を通じた活動は読者に間違った情報を与えることになり、その分タチが悪いといえます。あなた方がやっていることは正にJTのタバコを『嗜好品』として印象づけようとする作戦の手助けに他なりません。
『私どもはこの連載において、タバコの販売や喫煙を促進する意図はありません』とおっしゃいますが、その意図はJTにあるのです。

天下の○○新聞が恥を知るべきです。いくら綺麗事を言っても世界の笑いものですよ。

あなた方がFCTCについてどう考えているのか、そしてこのJTがスポンサーである企画がそれに抵触していることにどう考えているのかをご回答ください。

＜＜これに対する○○新聞の回答＞＞

△△様

特集企画「嗜好と文化」掲載の位置づけは、これまでご説明した通りの内容に

ならざるを得ません。ご了承ください。△△様のご指摘は今後の参考にしていき

ます。ありがとうございました。」

○○新聞愛読者センター

梅村議員の国会質疑

2012-02-04T05:30:57Z

私と２冊の共著がある梅村聡・参議院議員が週明けの月曜日に国会質疑にたつ。
テーマは社会保障制度の改革。
民主党には腹が立つが、民主党内にもこんな議員がいることを知って欲しい。]]> 梅村聡議員は、高校の後輩かつ医局（阪大第二内科）の後輩。
１７歳も年が違うので、兄貴と親子の間という年の差だ。

若いがとても頑張って、社会保障の仕事をされている。
永田町ならみんな知っている、若きエースをライブで見て欲しい。
この春の診療報酬同時改定にも大きな影響を及ぼすだろう。

大枠は決まったが、詳細はまだ。
まだ間に合う。
明日、梅村議員に合って、このブログに書いてある
医療と介護の狭間、仕組みの改良を、ここは先輩としてお願いしたい。

梅村議員が、2月6日の予算委員会におきまして、質問に立つ。

下記の通りお知らせいたしますので、ぜひご覧ください。

■日時　　2月6日　(月)　15：55～(予定)

■質問要旨　　　・「社会保障・税の一体改革」における社会保障制度の改革につい

　　　　　　　　　　て

　　　　　　　　・診療報酬の（同時）改定について

　　　　　　　　　医療と介護の連携、改定年次など

　　　　　　　　・予防接種法の改定について

　　　　　　　　・「がん対策基本法」、がん政策について

　　　　　　　・生活保護制度の見直しについて

　　　　　　　　　提言型政策仕分け「一部窓口負担の検討」、資産・収入調査など

　　　　　　　　・セーフティネットの構築

※中継について　　当日NHKにおいて中継が予定されています。

　　　　　　　　なお、NHK中継をご覧いただけなかった方は、終了後も以下の参議

院ホームページでご覧いただけます。

　　　　　　　　　↓↓↓　　

　　　　　　　http://www.webtv.sangiin.go.jp/webtv/index.php

医療費明細書の恐怖

2012-02-04T05:16:51Z

数年前から、医療費明細書が保険者から本人に送付される。
しかしそれを見たら、「興奮」する患者群がいる。
認知症患者たちだ。

]]> だから、何ケ月の前の行動など、全く記憶に無い。
そこに、明細者が届いたら、どうなるのか？

烈火のごとく怒る人もいう。
役所に文句をを言うひともいる。
本人はどこまでも必死なのだ。

役所も役所だ。
一見普通に見えるその患者さんの言い分を信じて
不毛の「捜査」が始まる。

こうしたトラブルを避けるため、子供さんと役所にお願いして
明細書は子供の家に届くようにしてみた。
すると明細書トラブルは、なくなった。

明細書トラブルは、どこでも案外多いと思う。
これが、認知症発見の契機になることも・・・
送付先を変えてもらうだけで解決するのがだ。

徘徊の季節　ー在宅と施設の狭間でー

2012-02-04T05:04:11Z

認知症患者さんの徘徊が激しくなる季節。
毎日、警察の保護、周辺症状で呼ばれる。
在宅と施設の間にいる患者さんが結構いる。
]]> 独居の方が、はるか遠方で保護される。
早朝からマンションの管理人室のドアを叩く。
タバコ屋さんと間違っているのだ。

本人は、ケロッとしている。
保護されたことをすぐに忘れる。
マンションの住人は、火事を恐れる。

マンションの管理人と、臨時のケア会議。
個人情報もこの際、仕方がない。
管理人さんは、親族より、よく見ている。

家族はほとんど来ない。
ヘルパーと看護師が見回りしている。
がんの治療も自宅でしている。

施設に入れるにはまだ早い。
プライドが高く、動けるので暴れるだろう。
大声をあげて暴れることは目に見える。

好きで在宅で診ているわけではない。
それしか方法がないから見ているだけ。
管理人さんなり隣人が、頼みの綱。

多職種連携の核は、隣人だ。

在宅と施設の狭間で、彷徨う認知症患者さんが増えている。
こうした認知症患者さんも「地域包括ケア」の範疇なのだ。

本当は、こした患者さんが安心してのびのび暮らせる施設が
あればいいのだが、なかなかそうもいかない。

地域とは、隣人。
ケアとは、見守り。

制度の狭間、場の狭間に落ちないようにするのも
在宅医の使命だと思う。

老年医学会が終末期の胃瘻に指針

2012-02-04T04:50:05Z

今朝の読売新聞を御覧になっただろうか。
昨年末から、チラチラと終末期の胃瘻の指針の記事が出ていた。
今日の記事には、日本老年医学会が（中止も選択肢」と書かれたいた。
]]> 問題となっちるには、認知症終末期の胃瘻。
非開始はもちろん、中止もある！
と医学界が明言したのは、初めてのこと。

欧米では、もはや「利益なし」が定説で、
もはや色胃問題は無い。
地球上で胃瘻問題があるのは、日本だけ。

日本では記事にあるように、
切り捨て懸念」といった反対意見も寝強い。
反対している医師のコメントも載っている。

できのいい読売新聞の記事だが、もう一歩踏み込んで
欲しい。

１）中止の基準、判定
２）家族の同意は必須か
３）いわゆる年金問題、など

このような議論を経ずして、社会保障や増税議論をしている
政府もおかしい。
終末義議論の上にお金の話が出てくるべきだろう。

あと、親の年金の問題も大きい。
親の年金で来ている子供たちは、山のようにいる、
在宅場のスタッフなら、知っている。

この記事は、あくまでで「学会のガイドライン」
やはり、法律での裏づけは必要だと思う。

今年は、私も胃瘻に関する本を何冊か出る予定だ。
胃瘻問題でさらに忙しくなりそうだ。

イラクが受動喫煙禁止に

2012-02-03T15:17:16Z

イラクが受動喫煙禁止になった！
ＦＣＴＣ（タバコ規制枠組み条約）という世界潮流の中の動きのひとつだ。
日本はタバコ施策、ＦＣＴＣ遵守の観点からみて、世界で一番遅れている国だ。]]> あのイラクが受動喫煙禁止になった。
このインパクトは、禁煙関係者には大きい。

レストラン、ナイトクラブを含めて喫煙が禁止される。

自動車爆弾で明日死ぬかも知れない国でも喫煙禁止なのだ。

日本はどうだろう。
神奈川県の受動喫煙禁止条例の次として期待されている
兵庫県受動喫煙防止条例は、むしろ後退しつつある印象。

しかしまだ決まっていない。
まだ間に合う。
井戸知事には勇気ある決断を希望する。

ＦＣＴＣすら知らない日本の議員さんたち。
まあ、総理大臣自身がＦＣＴＣという国際条約を
守っていない国だから、無理であろう。

野田総理に出したメール「禁煙のススメ」には
当然ながら、返事が無い。
こちらは真剣にボランテイアとして言っているのだが・・・

Iraq parliament bans smoking in public

The Iraqi parliament on Thursday approved an anti-smoking law that stipulates a roughly $8.50 fine for smoking in public, in a country where such smoking is a fixture.

"The law aims to protect citizens from the danger of tobacco and reduce the number of smokers by taking measures to combat this plague," the law reads.

Smoking in government offices, schools, universities, hospitals, airports, offices, theatres, gathering places, hotels, restaurants, nightclubs, markets and petrol stations will now be banned.

The law is to take effect 90 days after it is published in the official gazette.

４食続けての巻寿司

2012-02-03T15:01:32Z

節分から、季節が変わる。
四柱推命での自分の運気も変わる。
すでに先日から、嬉しいことが続いえいる。

]]> お昼は、愛媛の方が差しいれてくれた巻寿司をほおばる。
そして今夜も巻寿司だった。

まあ、寿司飯が好きだから、幸せだ。
しかし、いくら好きだからといって、４食連続は珍しいかも。
ただ、こういう季節物は、何度味わっても嬉しい。

夕日が沈むのが少しだけ遅くなった。
朝１０時の日差しは、春の日差しに似てきた。
寒い中にも、どこか春の香りを感じるのは私だけだろうか。

インフルが、相変わらず多い。
ノロも、ぼちぼち。
何といっても、血圧上昇が多い。

毎日、２～３人、血圧２００クラスを診る。
本人は意外と平気だ。
血圧はゆっくり、ゆっくり、下げて行く。

これから春に向かっていく。
なんだか、嬉しい季節だ。

国会は幼稚園

2012-02-03T14:42:34Z

この年まで、国会というものは、もっと権威のあるものだと思っていた。
しかし昨日今日の国会中継を見ていると、見ているほうが情けなくなる。
上げ足取りばかりで、肝心な議論が無い。まるで幼稚園に見えた。
]]> こんな私でも言いたいことが、百もある。
第一に、彼の禁煙だが・・・・

しかし、日本はもう総理を変えることはできない！
なぜなら世界から見たら日本の総理の短命は致命的だから。
だからこそ、少なくとも今年は政権交代をしないほうがいい。

民主党は次の選挙で１００％負けて消滅する。
アホな議員は早く消えて欲しい。
しかしその前に、やるべき「喧嘩」はトコトンやるべきではないのか。

その議論の上に、次の選挙がある。
もっとハッキリ言えば、維新の会等に政権交代しても
今より悪くなる可能性があるのではないか。

だから今、必要なことは野田内閣としっかり支えること。
いくらひどくても、今、これを壊すことは絶対に良くない。
国益を大きく損ねる。

日本の政治は、内向きばかり。
与党と野党の足の引っ張り合い。
外国から見たら、喜劇そのもの。

ああこうして、昔、６０年前、ポイントオブノーリターンに達したのか。
まともな政治家も少しはいるのでそれを馬鹿にしては日本が終わる。

党首討論を毎日、８時間したらどうか。
入れ替わりで何人もの議員が質問するより
ずっと建設的な議論ができるのではないか。

消化試合のようなケンカをやっている時でなない。
喧々諤々の議論をして結論を出すべき時なのに。
幼稚園の見物は、もう飽きた。

退院支援の多様性

2012-02-03T13:57:32Z

今年に入り、はや７人の在宅患者さんが亡くなられた。
不思議なもので１人亡くなれば１人病院から頼まれる。
まるで「生まれ変わり」のように、また別の新しい患者さんの在宅が始まる。。
]]>
退院支援室、退院支援看護師、退院ＭＳＷ・・・

そんなに退院って、大変なんかいな！

と言いたくなる。
第一、あんたらの退院はわしらの入院、なんだと。

退院支援という言葉は上から目線で以前から嫌い。
素直に退院すればいいじゃないか！

退院支援した患者さんは、半分は帰ってこない。
退院支援を拒否して脱北した患者さんは全員幸せな在宅療養できる。

ちょっと極論で、退院支援ナースには申し訳ない。
まあ、これを言っちゃおしまいだが、これが真実だ。

退院前に、ケアマネや訪問看護を決めてから
カンファに呼びつけるＭＳＷがいる。

最低！

もうそれだけで、主治医を拒否したくなる。
これが分からないひと、想像して欲しい。

在宅医が患者さんを入院させる前に、
病院の医師や看護師を指名すれば、どうなるのか？

ＭＳＷは、在宅医の診療機能をまったく知らない。
医師一人で１０や２０ものステーションと連携する在宅医もいれば、
訪問看護ステーションやケアマネステーションを有するステーションもある。

病院ＭＳＷは、「訪問看護ステーション」はどこも同じだと思っている。
ぜんぜん、分かっていない。

・２４時間対応をするステーションとしないステーション。
・すると言ってしないステーション。
・すると言って、面倒なものはすべて病院に放り込むステーション・・・・

在宅医にとって、看護師は命だ。
その看護師を選べないのはあり得ない。
医師選択のみならず看護師選択の自由が、患者さんにはあるはず。

もしプロゴルファーに、レンタククラブでトーナメントを戦えと
言ったら、誰でも怒るだろう。
自分が慣れ親しんだクラブ、信頼するクラブでないと戦えない。

しかし平気でこんなことをやっているのが、病院の退院支援という行事。

この辺の感覚からして、分かっていない。

点数を取るための退院支援。
二度手間のための退院支援。
退院支援看護師のための退院支援。

ちょっと言いすぎかもしれないが、
それくらい、病院とＭＳＷと在宅現場はあまりにも距離がある。
だから現場を知らないとダメなのだ。

しかし、それを埋めるのが、「連携システム」。
阪神間では、地域医療再生基金を受けて、現在
阪神南北の連携システムの構築に取り組んでいる。

１年半後の完成を目指す。
しかし、そもそも「連携」とは、システムではない。
マインドのほうであろう。

「地域包括ケア」マインドを、病院スタッフと
在宅スタッフ間で共有することが必要なのだ。

しかし、現状ではそれは至難の業。
地域の在支診が中心となって、勉強会・懇親会を重ねるしかない。
大きな地図が見えていれば、必ずできる。

退院支援の多様性に、病院側に早く気がついて欲しい。

町医者と生活保護問題

2012-02-02T16:55:26Z

いわゆる生活保護問題、貧困ビジネスは、社会保障の大きな闇とも言える。
生活保護費の半分は、医療費であるので、町医者と大いに関係する問題だ。
日本医事新報１月２６日号に掲載された文章から、転載させて頂く。]]> 町医者で行こう！　　「町医者と生活保護問題」　　　長尾和宏

生活保護費が３兆円を突破！

生活保護（生保）受給者が全国で200万人を超えた。生活保護費も３兆円を突破し増加の一途だ。医療給付の支出総額は、生活保護費全体の47.5％、1兆4515億円であった（2009年）。先日の橋下徹・大阪市長の「保護費の半分はどうせ医者に行く」との発言は、あながち間違いではない。生保受給者の医療費は全額が公費負担である。医療扶助は憲法第25条に基づいた生活、住宅、教育など８種類の扶助の一つだ。国が4分の3を、残りを市町村が負担する。外来患者は128万人と10年前の2倍に増加。受給者1人当たりの年間医療費は81万5千円。1日平均では約7500円で、受給者1人あたりの通院医療費は高齢者を含む一般患者の1.3倍である。生保受給者の頻回受診が問題になっている。最近の厚労省の調査によると2割が剰受診とみなされた。在宅医療に関するデータは知らないが自分自身の経験ではこの数年、生保の在宅患者さんが急増している。マスコミでは連日、消費税増税の議論がなされている。社会保障政策の継続には消費税財源が必要だと政府は主張している。我々医療者は、まず生保に関するこれらの数字、現実を直視することからはじめたい。

生保の半分を占める医療費増大の要因

　なぜここまで生保医療費が増大したのであろうか。私は患者、医療者、制度の３者にそれぞれの原因があると考える。患者側の要因として、有病率、重症率が高いため、どうしても頻回受診、多重受診が増える。従って医療費がかかるひとが増えるのは仕方がない部分もある。一方、窓口負担がゼロのため、軽い風邪や腰痛などの軽症であっても、安易に頻回受診、多重受診に走る傾向の方もいる。また、大変残念なことだが医療者側にも原因がある。いわゆる「貧困ビジネス」に手を貸す医療者が極く一部であるが存在する。患者負担がゼロであることは、自然な医療需要以上の過剰医療に陥り易い。さらに、窓口負担ゼロを継続している行政にも責任の一端があるのではないか。かつての老人医療費無料化政策は、現在にも禍根を残している。生保制度も同じ轍を踏まぬよう速やかな方向転換を望む。生保受給者の医療費増大への取り組みは、患者さんのモラルハザード、医療機関のモラルハザード、そして行政の知恵と勇気、という３方向から対策を練る必要がある。

生保問題にメスが入り始めた

大阪市は全国最多の14万人もの生保受給者を抱えている。生活保護費は、2975億円（歳出の17％）にも及ぶ。大阪府選出の参議院議員・梅村聡氏は昨年から生保問題に取り組まれている。大阪市では生保患者のレセプト点検が強化されているが、当然のことだろう。その後、大阪市長に就任された橋下徹氏も生保問題に取り組み始めた。大阪の生保問題は、全国の生保問題のさきがけとなる。これらの勇気ある政治家の活動を支援するとともに、我々医師は生保行政の知恵袋になるべきであろう。話はそれるが、東北の被災地では震災後に生活保護になった方は決して多くないと聞いた。福島県相馬市ではたった一人しかいない、とこの正月に立谷秀清・相馬市長に伺い驚いた。東北の方は本当に我慢強い。我慢強すぎて、むしろうつや自殺が心配になったが、大阪では考えられない数字だ。最後のセイフテイーネットといわれる生保制度だが、今後、いわゆる年金問題、ワーキングプア問題の解決策として期待されている「ベーシックインカム」構想を含めた議論への修正を期待したい。受給資格のための資産調査の支障になっているが個人情報保護法だ。この見直しも必至だろう。不況の影響で、病気があっても受診を控える人が増えているなか、生保受給者の頻回受診は増加の一途だ。この「逆格差」は社会保障制度の根幹に関わる重要課題だと思う。

医師のモラルハザードの試金石

生保患者さんの頻回通院は、窓口負担がゼロであることが大きい。もし街中の食堂が全部無料で、どの店に入っても食べ放題であったらどうだろうか。生保患者さんにコスト意識を持って頂くためにも、多少の窓口負担は必要ではないか。あるいは１割負担など一般の患者さんと同様に定率負担とし、自己負担限度額を定めて後で償還するというシステムも考えるべきではないか。この不景気の中、真面目に働き保険料を納め、かつ窓口で３割負担している方とあまりに公平性を欠く現状に大きな疑問を感じる。

診療所経営者にとって生保問題は、もはや看過できない課題だ。生保受給者の中には、残念ながら若年者かついわゆる「働けるけれど働かない」方も含まれているのが現実だ。政治・行政にも当然頑張って頂かなければ我々医療者は、彼らを支援するのは当然だが、患者さんによってはエネイブラーとならぬよう気をつける必要がある。毎日、多くの生保受給者を診ている町医者として、医師のモラルハザードの試金石にも感じる。現在、大阪では生活保護の方の医療機関を指定しようという動きがある。生保の方の就労支援を強化するなら、生保受給者の診療にもある程度の、「社会的専門性」が求められる時代なのかもしれない。

町医者こそ就労支援に協力すべき

公共工事は35兆円（1995年）が、17兆円に半減した。一方、生活保護者は88万人（1995年）が、200万人に増加した。全就労者の3％に相当する。一方、昨年末の介護職の有効求人倍率は、１．５３倍。仕事はあるのだ！高齢者でも、障害者でもない「就労可能な生活保護受給世帯」が、保護世帯全体の１６％（２２万世帯）もあるそうだ。また全国の７５万世帯の母子家庭のうち、１０万世帯が生活保護を受けている。働けるけどなかなか仕事に就かない現実に政治はどう対峙しようとしているのだろうか。　しかし一昨年、就労支援に成功した人は埼玉県では８３人、大阪市では２７人しかいない。大変厳しい数字だ。いかに就労支援が難しい作業かが分かる。しかしこれに取り組まないと、日本の社会保障の将来は無い。当院では地域の医療・介護職が集まり、生保行政の担当者を招いて勉強会を開催したり、日々の診療の中でも就労支援に積極的に関わっている。町医者こそ、就労支援に協力しやすい立場にいると思う。

深夜まで開拓作業

2012-02-02T16:41:27Z

施設で看取りが、全国的なテーマだ。
しかし現状ではまだま。
そこで当院では、一軒ずつ丁寧に「看取り１号」を経験してもらっている。
]]> 看取り１号を経験することを（開拓作業」という。

今年に入り、もう２件、開拓した。

老衰でも看取りは、事件ではないこと。
施設で看取っても、法律に触れないこと。

これらを、施設管理者、介護士、御家族に
ミニ講演や説明をして回る。

１例看取りを経験したら自身がつく。
最初の１例目の開拓が面白いのだ。

多死社会では、看取りの場が、現状では足りない。
施設でも看取らないと間に合わない。

家族を含めての説明となると、１時間は必要。
日曜日の夕方か、平日の夜か、時に深夜も行う。

今夜は、いや、今夜も深夜にやった。
爽やかな気持ちで帰ろうとしたら別の家に呼ばれた。

脳出血を起こしたが、どこの病院にも入れない患者。
麻痺は無く、認知症の症状がメインだ。

抗ＢＰＳＤ薬を増やすとふらついて転倒する。
だからこまめに訪問して、少しずつ増量する。

今日は、窓から飛び降りそうになった、と。
自宅でこれだから、病院や施設に入ればどれだけ暴れるか。

それを経験している家族だから、在宅療養を選択された。
それでいいのだ。

そして、それに寄り添えれば、いいのだ。